慶陽網(wǎng)訊（記者 黃飛）全市農(nóng)村貧困人口實(shí)行健康扶貧“一站式”結(jié)算；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鸹I資標(biāo)準(zhǔn)從2016年人均540元提高到2021年人均860元；職工基本醫(yī)保年度封頂線由5萬元提高到6萬元，并首次建立了城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度；12家DRG試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段；實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)直接結(jié)算，從根本上解決參保人員異地就醫(yī)“跑腿、墊支”的問題……

近年來，我市圍繞保障人民群眾健康這一目標(biāo)，從理順管理職能、提高運(yùn)行效率、增強(qiáng)保障能力等方面著手，堅(jiān)持“三醫(yī)聯(lián)動總抓手，醫(yī)保改革惠民生”的基本思路，充分發(fā)揮“醫(yī)保杠桿”作用。一項(xiàng)項(xiàng)用心用情的醫(yī)保舉措持續(xù)落地生效，我市群眾在就醫(yī)保障方面的幸福感、獲得感、安全感不斷提升，我市醫(yī)療保障工作交上了一份暖心的答卷。

市民在市政府政務(wù)服務(wù)中心醫(yī)保服務(wù)綜合窗口辦理業(yè)務(wù)。隴東報(bào)全媒體記者黃飛 攝

打破體制藩籬 強(qiáng)化“三醫(yī)聯(lián)動”平臺

黨的十九大報(bào)告明確提出實(shí)施健康中國戰(zhàn)略。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期的健康服務(wù)，全面建成新時(shí)代中國特色的社會保障體系和醫(yī)保保障制度。2017年，我市搶抓醫(yī)改試點(diǎn)示范的機(jī)遇，以健康慶陽建設(shè)為總攬，積極探索以醫(yī)保管理體制機(jī)制改革為重點(diǎn)的全民健康保障新路徑，在全國率先組建了市城鄉(xiāng)居民健康保障局，同時(shí)，在各縣（區(qū)）組建權(quán)責(zé)清晰、職能統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民健康保障局，實(shí)行“一體化”管理，健全了醫(yī)療保障網(wǎng)絡(luò)，這也標(biāo)志著我市醫(yī)保制度改革進(jìn)入新時(shí)代。

市城鄉(xiāng)居民健康保障局的組建，有效解決了城鄉(xiāng)醫(yī)保不均衡、不公平的問題，理順了管理體制，創(chuàng)新了管辦模式，真正構(gòu)建了“一體化”管理和“一站式”服務(wù)體系，搭建了“醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥”三醫(yī)聯(lián)動平臺。這既是積極響應(yīng)黨中央、國務(wù)院號召，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，推進(jìn)我市醫(yī)改工作向縱深發(fā)展的重要舉措，也是整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，為老百姓提供統(tǒng)一、便捷、高效服務(wù)路徑的積極探索。

這一改革措施作為典型在2017年8月福建福州召開的全國綜合醫(yī)改暨醫(yī)保制度整合現(xiàn)場推進(jìn)會上作了交流發(fā)言；2017年9月國務(wù)院醫(yī)改辦在我市召開了醫(yī)改工作座談會，推廣慶陽改革經(jīng)驗(yàn)；慶陽的做法被《中國衛(wèi)生》雜志社評選為2017年度“推進(jìn)醫(yī)改服務(wù)百姓健康十大新舉措”之一。

慶陽市人民醫(yī)院。特約攝影 陳明 攝

慶陽市第二人民醫(yī)院。隴東報(bào)全媒體記者 趙彩霞 攝

參保目標(biāo)“一個(gè)也不少” 醫(yī)保扶貧工作成效明顯

“我兒子得病后，不到三年時(shí)間花了24萬元，通過醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷了17萬元，家里的負(fù)擔(dān)減輕了。沒有這樣的好政策，我們就看不起病?！碧岬结t(yī)保政策，華池縣喬河鄉(xiāng)墩山村村民高步林說道。2018年，高步林的兒子患上尿毒癥，在給兒子看病的3年多時(shí)間里，巨大的醫(yī)療費(fèi)一度讓高步林喘不過氣來，在醫(yī)保政策支持下，高步林一家重新看到了生活的希望。

像高步林這樣的貧困戶如今“看病不用愁”。近年來，市醫(yī)療保障局始終將脫貧攻堅(jiān)作為最大的政治任務(wù)，聚焦貧困人口“基本醫(yī)療有保障”的目標(biāo)任務(wù)，確?！皡⒈Ｈ采w、資助全到位、待遇全享受”，每年對醫(yī)保扶貧開展全面篩查和清零，做到了貧困人口100%參保、100%資助。同時(shí)，不斷完善基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助三重制度綜合保障政策，貧困人口住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率達(dá)到85%以上，發(fā)揮了應(yīng)有的防貧減貧作用。嚴(yán)格落實(shí)“先看病后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)報(bào)工作，全市185家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部落實(shí)“先看病后付費(fèi)”和“一站式”結(jié)報(bào)，1277家村衛(wèi)生室全部落實(shí)即時(shí)結(jié)報(bào)。

“全民參保一個(gè)也不能少！這是我們醫(yī)保人的最終目標(biāo)?！笔嗅t(yī)療保障局負(fù)責(zé)人馬海英說。據(jù)了解，我市平均每年城鄉(xiāng)居民參保人數(shù)220萬人， 參保率持續(xù)穩(wěn)定在95%以上，基本實(shí)現(xiàn)了“應(yīng)保盡保”。

慶陽市中醫(yī)醫(yī)院。通訊員 張步農(nóng) 攝

牽緊醫(yī)保基金支付方式改革“牛鼻子”

醫(yī)保改革的“牛鼻子”是醫(yī)?；鹬Ц斗绞礁母铩＝陙?，市醫(yī)療保障局緊緊地牽住這個(gè)“牛鼻子”，堅(jiān)持在“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則下，按照“盡力而為、量力而行”的指導(dǎo)思想，確?；疬\(yùn)行健康有序。

2019年5月，我市被國家醫(yī)保局等四部門確定為首批30個(gè)DRG付費(fèi)改革國家試點(diǎn)城市之一，也是全省唯一的試點(diǎn)城市，從今年1月1日正式開展模擬付費(fèi)。今年6月，在國家醫(yī)保局組織的交叉評估中被評為“優(yōu)秀”等次，順利通過評估。9月1日開始，我市12家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正式進(jìn)入實(shí)際付費(fèi)階段。以實(shí)現(xiàn)更加精準(zhǔn)的付費(fèi)，保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金平穩(wěn)運(yùn)行和參保人員的基本醫(yī)療需求，真正使醫(yī)保支付方式實(shí)現(xiàn)從數(shù)量支付到質(zhì)量支付的升級。

同時(shí)，市醫(yī)療保障局穩(wěn)步推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，全面推行按病種付費(fèi)為主的多元化復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)行單病種、日間手術(shù)限額付費(fèi)，極大提高了醫(yī)保基金使用效率。

慶陽市醫(yī)保局組織市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為市民義診。隴東報(bào)全媒體記者 黃飛 攝

打通醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)“高速路”

為了讓醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)更加高效便捷，我市積極深化醫(yī)保領(lǐng)域“放管服”改革，設(shè)置了綜合窗口，實(shí)現(xiàn)了一窗受理，綜合辦理，集成服務(wù)，統(tǒng)一制定并公開服務(wù)事項(xiàng)清單、辦事指南及服務(wù)電話，提高了經(jīng)辦服務(wù)效率。嚴(yán)格落實(shí)首問負(fù)責(zé)制、一次性告知制、限時(shí)辦結(jié)制和服務(wù)評價(jià)制，取消不必要證明事項(xiàng)3項(xiàng)，下放了城鄉(xiāng)居民門診慢特病確認(rèn)權(quán)限。

在全市推行異地就醫(yī)直接結(jié)算，實(shí)現(xiàn)“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算。群眾參保、異地安置和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等業(yè)務(wù)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦理，從根本上解決了參保人員異地就醫(yī)“跑腿、墊支”的問題。同時(shí)全面開展市直城鎮(zhèn)職工門診慢病刷卡即時(shí)結(jié)報(bào)業(yè)務(wù)，極大地方便了慢病職工日常購藥，服務(wù)措施更加便民利民。

采訪中，正在給妻子辦理醫(yī)保報(bào)銷的市民梁先生告訴記者：“現(xiàn)在醫(yī)保報(bào)銷太方便了，再也不用幾個(gè)部門來回跑了，開了出院證明，辦理結(jié)賬手續(xù)后，在醫(yī)保大廳就可以直接辦理醫(yī)保報(bào)銷。這次住院總共花費(fèi)9000多元，報(bào)銷了6000多元，非常順利?！?/p>

慶陽市人民醫(yī)院醫(yī)保結(jié)算窗口。隴東報(bào)全媒體記者 黃飛 攝

強(qiáng)化基金監(jiān)管 守好群眾“錢袋子”

醫(yī)?；鹁褪侨嗣袢罕姷摹熬让X”，為了守護(hù)好老百姓的“救命錢”，我市不斷創(chuàng)新醫(yī)?；鸨O(jiān)管機(jī)制，建立了基金風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警和獎懲機(jī)制，設(shè)立風(fēng)險(xiǎn)儲備金制度，提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，規(guī)范醫(yī)療救助標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化基金監(jiān)管。

今年4月22日，市醫(yī)療保障局組織市管定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在西峰區(qū)東湖公園西門廣場開展“宣傳貫徹條例，加強(qiáng)基金監(jiān)管”集中宣傳活動，現(xiàn)場為市民發(fā)放《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》讀本和問答手冊等宣傳資料4300多份。同時(shí)，多次開展打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理行動，采取日常檢查、“雙隨機(jī)一公開”檢查、交叉互查等形式，對醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)施全覆蓋監(jiān)管，對欺詐騙保違法違規(guī)行為形成無死角、嚴(yán)打擊、重懲罰的高壓態(tài)勢。

自2019年7月以來，檢查發(fā)現(xiàn)全市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)基金1183.81萬元，追回或加倍追回基金1569.30萬元。通過政府購買服務(wù)的方式，引入社會力量第三方專業(yè)機(jī)構(gòu)參與監(jiān)管。并通過公布舉報(bào)投訴電話，建立舉報(bào)人獎勵制度和保密制度，在全市聘請社會監(jiān)督員136名。2020年6月發(fā)放了首例舉報(bào)獎勵金，推動了舉報(bào)獎勵制度的落實(shí)落地。

此外，市醫(yī)療保障局全力做好疫情防控醫(yī)療保障工作，實(shí)施“先救治后結(jié)算”制度，從2020年起為全市定點(diǎn)救治醫(yī)院及時(shí)撥付預(yù)付金3580萬元，為572家企業(yè)開展階段性減征、緩繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)2525.69萬元，籌措疫苗經(jīng)費(fèi)2.52億元，為全民接種工作提供了資金保障，為疫情有效防控提供了有力支持。

市醫(yī)療保障局工作人員向市民解讀《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》。隴東報(bào)全媒體記者 黃飛 攝

降低醫(yī)藥負(fù)擔(dān) 打好醫(yī)?！盎菝衽啤?/p>

為了讓大病患者與貧困人員能醫(yī)、敢醫(yī)。市醫(yī)療保障局將城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金籌資標(biāo)準(zhǔn)從2016年人均540元提高到2021年人均860元，于2019年制定出臺了《慶陽市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級統(tǒng)籌實(shí)施方案》，建立了“六統(tǒng)一”制度，解決了統(tǒng)籌層次低、政策不統(tǒng)一、經(jīng)辦不規(guī)范、基金池子小、抗風(fēng)險(xiǎn)能力弱的問題。

同時(shí)，不斷擴(kuò)大疾病保障范圍，將城鄉(xiāng)居民門診慢特病擴(kuò)展到4類52種，城鎮(zhèn)職工門診慢特病擴(kuò)展到3類35種，重大疾病病種增加到30種。將城鎮(zhèn)職工腫瘤放化療等4種治療情形的門診醫(yī)療費(fèi)用按住院費(fèi)用報(bào)銷。對甘肅省慢特病信息系統(tǒng)中參加我市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的“高血壓糖尿病”患者，全部納入范圍，門診藥品費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金，在限額內(nèi)按比例支付，簡化認(rèn)定程序，有效減輕了參保群眾就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，讓醫(yī)保改革紅利惠及群眾。

醫(yī)護(hù)人員向群眾發(fā)放醫(yī)保政策宣傳手冊。隴東報(bào)全媒體記者 黃飛 攝