慶陽網(wǎng)訊（慶陽融媒記者 黃飛 通訊員 高于婷）近年來，慶陽市醫(yī)保局堅持主動“賦能”，積極構(gòu)建全民參保體系、深化支付方式改革、強化基金智慧監(jiān)管“三位一體”工作機制，持續(xù)完善醫(yī)保服務(wù)體系，有效減輕了群眾看病就醫(yī)負擔(dān)，實現(xiàn)了醫(yī)療保障服務(wù)水平與基金治理效能雙提升。

織密全民參保網(wǎng)絡(luò) 筑牢民生保障根基

市醫(yī)保局堅持把參保擴面作為一項基礎(chǔ)性、長期性工作來抓，制定印發(fā)《慶陽市推進基本醫(yī)療保險全民參保工作部門職責(zé)和長效機制任務(wù)清單》，構(gòu)建起“政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、鄉(xiāng)鎮(zhèn)落實”的三級聯(lián)動機制，凝聚合力破解參保繳費擴面難題。

為提升參保工作實效，市醫(yī)保局進一步完善全員參保、多元籌資和普惠待遇政策，全面取消參保繳費戶籍限制，落實持居住證參保政策，保障中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童在常住地參加居民醫(yī)保，引導(dǎo)靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員在就業(yè)地參加職工醫(yī)保，鼓勵大學(xué)生在學(xué)籍地參加居民醫(yī)保。全市2025年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保率達到97.77%。

為提升醫(yī)保政策知曉率，市醫(yī)保局創(chuàng)新宣傳方式，拓展宣傳路徑，通過開設(shè)醫(yī)保政策宣傳欄目、組織開展社區(qū)結(jié)對共建等方式，讓醫(yī)保政策走進千家萬戶，引導(dǎo)群眾主動、自愿參保，確保應(yīng)參盡參、應(yīng)保盡保。

深化DRG支付改革 激發(fā)醫(yī)療提質(zhì)動能

為充分發(fā)揮DRG支付方式改革的正向激勵作用，市醫(yī)保局堅定不移推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的系統(tǒng)性、協(xié)同性和綜合性改革，截至目前，全市按DRG付費的醫(yī)療機構(gòu)達到170家，實現(xiàn)了有住院業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)DRG付費全覆蓋，病種覆蓋率達到99.78%，醫(yī)?；鸶采w率達到99.16%。

組建了由醫(yī)保部門主導(dǎo)，涵蓋臨床專家、病案編碼員、病案質(zhì)控、數(shù)據(jù)分析師以及第三方專業(yè)機構(gòu)的DRG數(shù)據(jù)專家組，建立“數(shù)據(jù)采集-清洗-建模-反饋”閉環(huán)化數(shù)據(jù)治理機制，常態(tài)化對付費政策、費率調(diào)整、業(yè)務(wù)流程、質(zhì)量控制、稽核監(jiān)管、考核評價、效果評判等進行專業(yè)性數(shù)據(jù)分析，為DRG改革提供全方位智囊支撐。

建立協(xié)商談判、動態(tài)調(diào)整、激勵約束、特例單議審核、績效評價監(jiān)管“五項”工作機制，組織完成8輪權(quán)重、費率、系數(shù)調(diào)整談判，將醫(yī)療機構(gòu)的合理訴求轉(zhuǎn)化為可落地的核心要素參數(shù)，使改革方案兼具科學(xué)性與可操作性。動態(tài)調(diào)整月度結(jié)算費率、醫(yī)療機構(gòu)系數(shù)等核心要素2次，實現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展和醫(yī)?；鹂沙掷m(xù)運行的精準適配。采用“智能審核+大數(shù)據(jù)分析”模式，優(yōu)化篩選規(guī)則，綜合考量臨床路徑、資源消耗和技術(shù)難度，精準識別復(fù)雜病例的實際醫(yī)療成本、費用分布和醫(yī)療行為，確保每個特例評判的公平性及醫(yī)保支付標準的合理性。開展績效管理和示范醫(yī)院創(chuàng)建，并將績效評價結(jié)果與年度清算掛鉤，著力激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)生動力。

2024年，全市住院結(jié)算統(tǒng)籌基金9.57億元，納入DRG結(jié)算9.49億元，患者住院醫(yī)療總費用同比下降3.59%。

構(gòu)建智慧監(jiān)管體系 守牢基金安全底線

市醫(yī)保局創(chuàng)新打造“全鏈條”智能監(jiān)管模式，運用智能篩查和大數(shù)據(jù)分析，形成事前、事中、事后全鏈條監(jiān)督。2024年，全市定點醫(yī)藥機構(gòu)100%接入省級智能監(jiān)管子系統(tǒng)。

認真落實基金運行分析報告制度和醫(yī)保數(shù)據(jù)定期公開制度，定期研判醫(yī)?；鹗罩КF(xiàn)狀及運行趨勢，通過月告知、季公布、年通報等方式，公開數(shù)據(jù)分析結(jié)果，打破信息壁壘，強化社會監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療行為，確保基金安全可持續(xù)運行。

堅決扛牢醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體責(zé)任，緊抓“事前指導(dǎo)糾偏、事中上門服務(wù)、事后督導(dǎo)檢查”三個關(guān)鍵節(jié)點，充分運用智能審核監(jiān)管系統(tǒng)，全方位、多維度、常態(tài)化開展數(shù)據(jù)篩查分析，全面推進藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用，提升對違法違規(guī)行為的精準處置能力。

加強對轉(zhuǎn)診行為動態(tài)監(jiān)管，定期評估其轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，確保轉(zhuǎn)診合理合規(guī)。落實差異化報銷政策，對于非急診且未轉(zhuǎn)診的臨時外出就醫(yī)人員，調(diào)整降低基金支付比例，引導(dǎo)參?；颊邇?yōu)先選擇本地就醫(yī)，醫(yī)?；鹜饬髭厔莸玫接行Ф糁?。

統(tǒng)籌醫(yī)保信息和數(shù)據(jù)的高效使用與安全管理，不斷提升醫(yī)保信息化運維管理水平和網(wǎng)絡(luò)安全防控能力。加強醫(yī)保信息平臺用戶管理，嚴密防范醫(yī)保骨干網(wǎng)絡(luò)、交易結(jié)算數(shù)據(jù)、就醫(yī)服務(wù)應(yīng)用、個人隱私信息等風(fēng)險隱患。